Cyril Höschl v Diagnóze F: Spotřeba antidepresiv stoupá, přibývá i možností jejich využití

13. srpen 2017
03404188.jpeg

V médiích se v těchto dnech objevila zpráva, že českým pacientům chybí antidepresiva. Spolu s dalšími léky jsou totiž vyvážena do zahraničí. Skutečně Čechům antidepresiva chybí, nebo jich jen mají příliš mnoho? A kdo stojí za výpadky na trhu? Nejen o tom byla Diagnóza F s psychiatrem Cyrilem Höschlem.

V médiích se objevila zpráva, že čeští pacienti mají málo antidepresiv, protože je vyvážíme do zahraničí. Mají skutečně čeští pacienti podle vás málo antidepresiv?
Na to se nedá odpovědět jednoduše, protože celkově mají antidepresiv asi dost, i když možná ne všichni, a ten nedostatek se týká jen některých preparátů, tedy těch, které jsou předmětem reexportu nebo nějaké cenové disbalance. Ta vede k tomu, že se zásoby léků spekulativně přesouvají někam, kde je pro ně lepší odbytiště. To je jev, který samozřejmě nepostihuje jen antidepresiva nebo psychofarmaka obecně, ale například také léky proti diabetu.

Pokud jde o to, zda mají čeští psychiatričtí pacienti dost antidepresiv, tak i zde je třeba otázku rozklíčovat na několik oblastí. V nedávné době se totiž začala antidepresiva předepisovat i na něco jiného než jen na deprese. Například se ukázalo, že jsou poměrně vhodná k léčbě úzkostných stavů, na které se dříve dávaly benzodiazepiny a léky na uklidnění, což je sice úlevné, ale nese to s sebou určitá rizika, například vysoký návykový potenciál, který ty léky mají, a celou řadu nevýhod. U starých lidí benzodiazepiny navíc vedou ke zhoršování mentálního výkonu a kongnitivních funkcí, mají negativní vliv na paměť, což je křehká rovnováha, čili ten důraz se nyní přesouvá k antidepresivům.

Čtěte také

Další oblast, ve které nacházejí antidepresiva uplatnění, jsou poruchy spánku. Ukázalo se totiž, že spánek po antidepresivech je většinou fyziologičtější, tedy ten zásah je blíž k přirozenému spánku než po tzv. prášcích na spaní, jako jsou hypnotika. Antidepresiva jako rozsáhlá skupina léků tedy obsahují různá diagnostická pole a tím se mění celková situace nejen v jejich užívání a spotřebě, ale i v proporcích na trhu a také pokušení spekulantů přesouvat je tam, kde mají příznivější odbyt. To je pak vstup tržních mechanismů do netržního prostředí. Zdravotnictví je z principu ekonomicky perverzní prostředí. Když vám lékař píše léky, je to, jako byste přišli do obchodu a prodavačka by vám naordinovala, co si musíte koupit, a ještě ke všemu by to platil někdo třetí, nějaký daňový poplatník. Ta situace není ovlivnitelná normálními tržními mechanismy, i když se všude deklaruje, že ano.

Existují podle vás nějaká opatření, která by zamezila tomu, aby se čeští pacienti dostávali do situací, kdy nemají léky, které potřebují?
Já si to neumím dost dobře představit. Už proto, že o tom, který lék máte či nemáte mít, rozhoduje ten člověk, který vám ho píše, a ten je navíc ve vleku reklamy, tlaku výrobců, tedy farmaceutických firem, a také požadavků kontrolních orgánů, jako je v tomto případě SÚKL (Státní ústav pro kontrolu léčiv), tedy požadavků, abyste předepisovali léky, které jsou v té indikaci schváleny a registrovány, čili těch okolností je velká spousta. Trh ve zdravotnictví bude vždycky do určité míry nepřirozený. Pro nás jako pro lékaře je asi nejdůležitější zásadou předepisovat to, co na základě důkazů a studií, které mají nějakou vypovídající hodnotu, odpovídá podle našeho nejlepšího svědomí odborným indikacím a odborným požadavkům a o čem jsme přesvědčeni, že tomu pacientovi prospívá, a tím vytvářet tlak na všechny ty ostatní okolnosti, které to deformují. Druhá věc je komunikace napříč celým evropským trhem, tedy těch, kteří ty léky předepisují, a ti by pak mohli vytvářet tlak na poskytovatele a politiky, aby tu legislativu a politiku podřídili přirozeným potřebám, a nikoliv šmejdům, kteří vydělávají na tom, že přesouvají ty léky směrem k nejlepšímu odbytišti.

Nemoc, lék, prášky, chřipka, nachlazení (ilustrační foto)

Jsou podle vás předepisovaná antidepresiva vždy indikována, nebo jsou předepisována někdy také ve smyslu „já vám něco napíšu, ono se vám uleví, i když byste zrovna tohle brát nemuseli“?
Mám-li odpovědět poctivě, je ta odpověď opět trochu komplikovanější. Antidepresiva nemůžeme šmahem odmítnout a říct, že léčit je třeba slovem. Ono je to tak, že když se dávala antidepresiva jen na depresi, tak diagnostikovat depresi bylo poměrně nečasté, v tom smyslu, že ne každý se hrdě hlásil k tomu, že má psychiatrickou potíž, a předepisovali je jen psychiatři, tak se jich samozřejmě předepisovalo méně. Tak jak postupuje osvěta a psychiatrie i deprese jsou stále méně stigmatizující a stále více lidí se odhodlá vyhledat lékaře a nestydí se dokonce ani za to, že jde k psychiatrovi, tak ten počet předpisů narůstá.

Čtěte také

Kromě toho se společnost do určité míry zcitlivuje, kdybychom to měli říct trošku vulgárně, tak se stává rozmazlenější a začíná dbát i na obtíže, nad kterými se dřív mávlo rukou. Když někdo trochu nespí, tak už to považuje za problém. Dřív bylo běžné, že někdo prostě nespal a zvykl si na to a nenapadlo ho s tím jít do nějaké spánkové laboratoře, ty ani neexistovaly. Do toho vstupuje i to, že právo předepisovat tyto léky, ve snaze přiblížit péči co nejvíce k pacientům, už nemají jenom psychiatři, ale i praktičtí lékaři. Vezměte si, že psychiatrů je u nás asi 1 300, ale praktických lékařů už je pětkrát tolik a všech lékařů už je pětatřicetkrát tolik. A to nesmírně zvyšuje možnost ty léky předepisovat. K tomu přistupuje to, o čem jsme se už zmínili, že se antidepresiva už nepředepisují jen na deprese, kterých je cca 3 až 6 procent v populaci, ale i na úzkosti, kterých je asi 15 procent, na nespavost, o které jsme mluvili, tou trpí každý třetí až čtvrtý. A když to posčítáte, tak i když je tam velký průnik, tak vám množství těch předepsaných léků poskočí o řád a to je nárůst, o kterém se mluví a který vypadá tak hrozivě a říká se, že je to výsledek tlaku farmaceutických firem a byznysu, doktorů, kteří jsou líní se pacientům věnovat jiným způsobem, ale to všechno je pravda jenom částečně. Kdyby se lékaři měli věnovat pacientům psychoterapeuticky a místo předpisu léků, který trvá deset minut, by s pacientem trávili několik hodin psychoterapií, tak by polovina národa museli být lékaři a druhá polovina by byli jejich pacienti, aby se to vůbec dalo stihnout. I když to nebudeme takhle přehánět, tak soustava, tak jak je nastavená na všeobecné zdravotní pojištění, by to v té podobě, po které se volá, prostě neutáhla.

To, že jsou psychofarmaka mnohdy primární volbou lékaře, tedy podle vás souvisí s ekonomickým tlakem?
Ano, vstupní podmínky prostředí, v němž se lékař pohybuje, jsou nastaveny tak, že mu ani nic jiného nezbývá. Neplatí to vždy a všude, jsou zařízení a lékaři, kteří jsou na psychoterapii orientováni, ale ta proporce není ve všech případech uspokojivá. Dnes, když chcete sehnat psychoterapeuta v systému veřejného zdravotního pojištění, tak je to problém.

Jak se díváte na případné alternativy psychofarmak, jako je například podávání nízkých dávek LSD?
Když se ptáme na alternativy psychofarmak, měli bychom mluvit asi spíše o léčbě jasným bílým světlem, repetitivně transkraniální magnetické stimulaci mozku nebo o režimové léčbě, která synchronizuje sociální rytmy. Podávání látek s určitými halucinogenními účinky a psychotomimetickým potenciálem je de facto také psychofarmakologie, i když netradiční v tom smyslu, že zatím tyto látky upadly v určitou nelibost jako drogy, tedy látky, které se při určitých příležitostech nějak zneužívají. Teď se situace trochu mění a mění se v experimentech. Ukazuje se, že některé z nich, například ketamin, což je látka, která se ve větších dávkách používá jako anestetikum, má v nižších dávkách nejen halucinogenní účinky, podobně jako psilocybin a LSD, ale má také například výrazné antidepresivní účinky, a to takové, že u některých pacientů s farmakologicky rezistentní depresí, tedy takovou, která odolává jakékoliv farmakologické léčbě, dokáže podání ketaminu tuhle farmakorezistenci prolomit a někdy až zázračně zapůsobit. Zase – ne u všech, ale každopádně je to pozoruhodný nález, na základě kterého se tato skupina látek skutečně studuje v takových indikacích, jako je těžká deprese.

Psychiatr, popularizátor vědy a vysokoškolský pedagog Cyril Höschl

Myslím si, že je to skupina látek, se kterými se musí zacházet velice opatrně, než se zmapují podmínky, za nichž je možné je někomu v terapeutických dávkách podávat, protože s sebou nesou i určitá rizika vzplanutí psychózy a to jistě nikdo nechce. Nejdál je v tomto studium ketaminu. Tam probíhají jednak studie, které by mohly vysvětlit vznik psychózy, protože se dá nějakým způsobem modelovat, a jednak studie, jež zkoumají podávání ketaminu v dávkách, které mohou prorazit nedostatečnou reakci na antidepresiva a možná jsou to i mechanismy, které by mohly pomoci k řešení určitých druhů demencí. Je to skupina látek slibná, nicméně zatím spíše ve stadiu výzkumu, a rozhodně ne ve stadiu, kdy bychom mohli veřejně prohlásit, že je to všechno úžasné a že by se měl brát psilocybin, meskalin, houbičky nebo LSD a budete zdrávi, takhle to v přírodě a bohužel ani ve společnosti nechodí.

Máte nějaký odhad, jak dlouho by mohlo trvat, než se tyto látky začnou používat v psychiatrii, pakliže všechny testy půjdou dobře?
Příkladem toho může být historie použití léčebného konopí, které se sice podařilo prosadit, ale stále je to s určitými rozpaky a cesta správného indikovaného použití se stále hledá. Myslím si, že takhle to, řekněme po desetiletí, bude probíhat i s halucinogeny. Nicméně ten výzkum jde kupředu docela dobře a docela rychle a od výzkumu k praktickému využití to dneska trvá asi 10 až 15 let.

Čtěte také

Další články autora